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Plénière du 20 mai 2010
Les inégalités face à la santé ; médecine à deux vitesses. Quel accès aux soins pour tous ?



mise en ligne: mercredi 9 février 2011


Fadila AMRANI
Docteur en Sciences politiques. Consultant en ingénierie sociale, membre du Cercle

Ce travail repose sur des enquêtes de terrain auprès de professionnels de santé, de travailleurs sociaux, d’enseignants, mais aussi d’habitants des quartiers qui se sont exprimés sur les problèmes de santé et les difficultés d’accès aux soins qu’ils rencontrent. Ces enquêtes portent sur la périphérie de grandes agglomérations (notamment l’Ile de France). Il sera peu question de l’hôpital.

Les grands problèmes de santé
Ils sont classés par tranches d’âge.
Pour les moins de 15 ans : les accidents et l’obésité. Pour les 15 / 44 ans, ce qui est lié à la vie sexuelle et génitale : accouchements, mais aussi les accidents de la route et les suicides, responsables de la mortalité prématurée. Entre 45 et 74 ans, apparaissent les grandes maladies : cancer, maladies cardio-vasculaires et les maladies chroniques telles que : l’hypertension artérielle, le diabète, les dyslipidémies. Après 75 ans, on fait face aux déficiences : visuelles et auditives, maladies mentales et cognitives.
En 2030, la France comptera près de 16 millions de personnes de 65 ans et plus, soit ¼ de la population totale (aujourd’hui 9,9 millions).

Les problèmes de santé en croissance.
Le développement inquiétant des maladies mentales : les pathologies lourdes (schizophrénie, paranoïa), Mais aussi, souffrance psychique ou souffrance psycho-sociale. Incapables d’affronter leurs problèmes affectifs et économiques, les gens qui développent stress et dépression basculent vers des pathologies plus lourdes.
Facteur potentiellement grave : la consommation de cannabis par les jeunes. Les problèmes, liés à la nutrition, certes l’obésité, mais aussi malnutrition et dénutrition (chez certaines personnes âgées et dans certaines catégories de la population), même chez les enfants en bas âge.
En aggravation : les addictions : alcool, tabac, drogues (poly-consommation) et les conduites sexuelles à risque : rapports sexuels non protégés (Sida et MST), ainsi que les grossesses précoces, malgré les actions de prévention.
Les violences intrafamiliales : conjugales ou violences enfants/parents et parents/enfants. Ainsi que la violence à l’extérieur de la cellule familiale : dans le quartier, dans l’immeuble, au Collège ou au Lycée.

Les principales difficultés d’accès aux soins.
On parle d’accessibilité aux soins, c’est à dire de la possibilité réelle pour des habitants d’entrer dans un parcours de soins. Cet accès peut se révéler très difficile pour différentes raisons : éloignement des lieux de soins, moyens économiques réduits, assujettissement aux minima sociaux, non bénéficiaires du tiers payant, ou impossibilité de s’adresser à un praticien qui soit en catégorie A. Dans les enquêtes conduites, 10 à 20% des personnes interrogées disent avoir eu des difficultés d’accès au soin et 15% disent y avoir renoncé.

La réduction de l’offre et de la continuité des soins et leurs conséquences :
Démographie médicale
Augmentation du nombre des médecins de 1968 à 2006. Actuellement leur nombre est aux alentours de 200 000. En 1968, on avait 118 médecins pour 100 000 ha, et en 2007, 337 pour 100 000 ha., chiffre relativement important. Mais la profession se féminise, même si les hommes sont encore majoritaires.
41% des médecins sont salariés (de clinique ou autres), en augmentation ces dernières années. Le nombre des spécialistes augmente plus vite que celui des omnipraticiens.
Le nombre de médecins retraités augmente de 5,2% par an. Ce qui signifie que, compte tenu de ces départs, en 2020, on compterait 276 médecins pour 100 000 ha, contre 337 actuellement. Les omnipraticiens libéraux sont très inégalement répartis sur l’ensemble du territoire. En région parisienne, on constate un désert autour de Paris. 66% des omnipraticiens exercent en libéral. La moitié des 33% salariés travaillent dans des centres de santé, à l’hôpital ou dans la prévention. 50% des spécialistes sont libéraux ou mixtes et les autres sont salariés, dont 75% exercent à l’hôpital.

Spatialisation de l’offre de soins, à la fois au niveau des régions mais aussi au niveau d’une métropole où se concentre de l’offre de médecine de proximité libérale. Autour de ces grandes villes riches, il y a une désertification car, à choisir, un médecin aura avantage à bénéficier des avantages d’une grande ville, plutôt que d’aller en périphérie. Il y a aussi déséquilibre à l’intérieur d’une même commune. On a constaté que de plus en plus de praticiens travaillent en Cabinets de Groupe afin de mutualiser les coûts et d’accroître la rentabilité. Souvent, dans les villes de banlieue, ces cabinets sont au centre ville, près d’un RER, les médecins n’habitant plus sur le lieu où ils exercent. On a ainsi des concentrations et des quartiers où il n’y a plus personne.
Il y a de moins en moins de médecins de proximité. Les départs à la retraite posent un autre problème car les médecins qui avaient investi dans l’achat de la clientèle se retrouvent dans la situation de ne pas pouvoir la vendre. Il n’y a pas de repreneurs de clientèle pour aller s’installer dans les quartiers.
La féminisation. Les femmes n’acceptent plus la même amplitude de travail que les hommes. Elles veulent avoir libres le mercredi, ne veulent pas rentrer tard. Cela se traduit par une diminution des heures de consultation.
Les dépassements d’honoraires. Entre 15 et 20% des généralistes sont en secteur 2 (dépassement d’honoraires, variation entre 35 et 80 €). Il y a de moins en moins de médecins pour une demande qui continue à augmenter et de plus en plus de médecins passent en honoraires libres.
Il n’y a presque plus de système de garde assuré (de surcroît, les praticiens titulaires en congé ne prennent ou ne trouvent pas de remplaçants) dans les villes de la petite et la grande couronne francilienne d’où le recours croissant à SOS médecins ou au SAMU. Mais SOS médecins ne se déplace pas partout ; on doit payer en espèces et c’est cher ! Raréfaction des visites à domicile : les instructions données par l’assurance maladie les limitent aux cas majeurs : il faut que la personne soit grabataire. Mais aussi, les femmes praticiens dans des quartiers en difficulté ne se sentent pas en sécurité pour se déplacer. Il y a de moins en moins de consultations sans rendez-vous : souvent quatre jours pour un généraliste et un mois pour un spécialiste, plus pour un ophtalmologiste ou un dermatologue. Donc les gens se tournent vers l’hôpital, où la situation varie selon les spécialités.
Les transports. Certaines banlieues sont mal desservies en bus pour rejoindre les lieux de soins, d’autant qu’il n’y a pas de bus le soir. Ces déplacements sont rendus encore plus difficiles pour les personnes âgées ou handicapées
Les soins infirmiers : les infirmières sont difficiles à trouver ; elles se déplacent encore, mais ne font plus du tout de toilette. Le Nursing est réalisé par des aides-soignantes, souvent gérées par des associations, avec des aléas. Il y a aussi une réduction des fauteuils de dentistes malgré une augmentation de la demande, et des besoins de prévention chez les enfants …
Les difficultés financières. Face à un spécialiste en dépassement d’honoraires, les personnes qui n’en n’ont pas les moyens sont confrontées à l’ouverture de plus en plus difficile des droits sociaux et les délais peuvent varier de deux à trois mois. Pour l’aide médicale d’État qui concerne les personnes n’ayant pas accès à la CMU, cela peut varier de six à sept mois. Les néo-retraités modestes, privés de leur mutuelle ne peuvent plus cotiser. Toutefois, comme ils sont un peu au-dessus des barèmes pour bénéficier d’autres formes d’aide, c’est donc au moment où ils vont avoir le plus besoin de soins qu’ils auront des difficultés pour se soigner. Certains médicaments voient leur ticket modérateur augmenté, ou sont dé -remboursés, ce qui amène a des abandons de traitements pour les plus démunis.
Ces malades renoncent aux explorations complémentaires diverses comme les radios, les analyses, ainsi qu’aux prothèses. Ils se tournent alors vers la prise en charge hospitalière, via la porte d’entrée des « urgences ». Seulement 7 à 10% des répondants reconnaissent qu’ils font appel aux Urgences. Mais on constate qu’en 2007 sur 14 millions de passages aux urgences, 11 millions étaient injustifiés, 8,8 millions ont eu lieu pendant les heures ouvrables et 50% des patients avaient des symptômes qui dataient de plus de 48h.
Depuis 4 ou 5 ans, un nombre important de praticiens refusent les patients avec CMU : Certes, l’Assurance Maladie met à disposition des personnes qui le souhaitent une liste des médecins en secteur 1 qui acceptent la CMU, mais ces derniers sont débordés. Certains pharmaciens refusent également de prendre les CMU. Ainsi, ce sont les personnes les moins bien couvertes : gens à faibles revenus, retraités, travailleurs pauvres, intérimaires, mais au-dessus des plafonds, dans l’incapacité de payer une mutuelle qui ne peuvent plus se soigner. Ces situations s’aggravent depuis 5 ans.
Plus on est pauvre, plus on est en difficulté, plus on aura des problèmes de santé.
La politique de la ville essaie de travailler sur ces déterminants au travers de la politique du logement, de l’éducation à la santé et en essayant d’améliorer l’accès aux soins. Les dispensaires ayant quasiment disparu, on essaye les « Maisons locales pluridisciplinaires de santé » et les Maisons de Garde, pour éviter le recours aux « Urgences Hospitalières ». L’objectif assigné à la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » est la modernisation des établissements de santé, l’accès à des soins de qualité, et la prévention.
Faute de moyens appropriés, on peut douter de son succès.

Synthèse Françoise Le Berre et Claude Studievic

N.B. Les statistiques, tableaux et graphiques sont publiés avec le texte intégral sur le site du Cercle Condorcet de Paris
www.cercle-condorcet-de-paris.org

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